Primer dato para dudar.
Detrás de la ocurrencia de un accidente, existe un archivo oculto: el factor humano. Se sospecha que el factor humano es el causante en un 70% de un accidente, aunque nadie sabe a ciencia cierta, cómo se obtiene este porcentaje. Sin embargo, explicar qué es lo que sucede en la mente de la persona, frente a una conducta insegura no es una tarea fácil.
¿Queso? ¿suizo?
El queso suizo tiene por particularidad, presentar orificios que, según su profundidad, se asemejan a unos túneles con ingreso y salida.
Preguntas.
¿Podría responder a las siguientes preguntas? ¿Qué pasa en la mente de una persona antes de cometer un accidente? ¿La persona es consciente de su conducta insegura? ¿Lo hizo a propósito? ¿Exceso de confianza o desconocimiento?
La psicología cognitiva puede responder a estas preguntas.
James Reason, psicólogo cognitivo de la Universidad de Manchester, propuso un modelo para entender al factor humano frente a un riesgo. Su modelo se basó en el queso suizo.
Relación entre el queso suizo y los accidentes.
Vamos a imaginar un queso suizo, que tiene un agujero de ingreso y de salida. Ahora hagámosle tres cortes, quedando cuatro rebanadas. Luego las separaremos y veremos el orificio de ingreso y salida que está a la misma altura en las cuatro rebanadas.
Según la teoría de Reason, cada rebanada representa lo siguiente:
- Actos inseguros.
- Precondiciones para actos inseguros.
- Supervisión insegura.
- Influencias organizacionales.
Los orificios en cada rebanada, representan las debilidades en materia de seguridad, existentes en la organización. Los agujeros vistos en cada rebanada no se perciben como un riesgo. Los hay de diferente tamaño. Pequeños, medianos o grandes no representan peligro alguno. Solo cuando existe un agujero que cruza a las cuatro rebanadas, el riesgo se convertirá en accidente.
Cuando ocurre un accidente, encontramos la causa en la primera rebanada, que es lo más objetivo y observable. Generalmente se concluye que el accidente fue producto del factor humano. Y se le denomina falla activa.
¿Y las otras rebanadas?
Se les denominan condiciones latentes, los agujeros en estas tres rebanadas, solo se hacen evidentes cuando ocurre un accidente.
Ahora expliquemos las demás rebanadas:
Precondiciones para actos inseguros: son los actos inseguros no corregidos a tiempo, que al dejarlo existir se convierten en obvios, por lo mismo pasan desapercibidos y no se cuestionan, por ejemplo, en época de verano un trabajador se quita el casco por unos minutos porque tiene calor.
Supervisión insegura: se puede dar el caso que un supervisor no sea un modelo en materia de seguridad, tenga preferencias con algunos trabajadores y provoque divisiones en el grupo de trabajo.
Influencias organizacionales: Entre las más conocidas tenemos: política de seguridad no difundida, mala comunicación interna, priorizar la cantidad por la calidad de trabajo.
Los agujeros en estas tres rebanadas permanecen ocultos, inicialmente son pequeños, como no representan peligro, los dejamos existir. Pero cuando están alineados y cruzan las tres rebanadas, a la cuarta rebanada le “ocurrirá” un accidente. Las condiciones latentes pueden permanecer años en la organización, inclusive pueden ser tan obvias a nivel verbal (“Siempre hemos trabajado así y no ha pasado nada”), conductual (“Me quito el caso porque hace calor”) o actitudinal (“La empresa tiene su política de seguridad colgada en todas partes”).
Según el modelo del Queso Suizo de James Reason un riesgo debe ser analizado por el contexto en el que se desarrolla. Si bien es cierto hay un factor humano comprometido en un accidente, este solo es el eslabón -o rebanada- visible.
Reason, plantea la seguridad como un esfuerzo activo en la continua implementación de apropiadas medidas de prevención, en todos los niveles de la organización. El objetivo es sensibilizar el contexto organizacional hacia la prevención, más que modificar o cambiar la conducta humana.
Reason invita a la “inquietud crónica” que implica una cultura de mejora continua, en todas las instancias de la organización, porque comúnmente se cree, que teniendo una política de seguridad, capacitación constante y normas de seguridad implementada, la empresa es “segura”. Afirmar que la ausencia de un accidente no significa que la organización sea segura. Contrario a lo que se piense, esto lleva a la organización a una peligrosa zona de confort.
El modelo de queso suizo de James Reason, es un enfoque sistémico para analizar y entender el un accidente. Bajo este enfoque el factor humano es el eslabón visible, mientras que los factores latentes de la organización en materia de seguridad, son los que cobran protagonismo al ocurrir un accidente.
¿Qué podemos hacer en nuestra organización?
- Constatar si la política de seguridad, no solo es conocida, sino aplicada como un estilo de vida en la organización. Esto podría llevar a replantear los procesos de inducción, donde generalmente, se presenta la política de seguridad en el proceso de inducción. Quedando solo a nivel cognitivo, dejando a un lado, y para siempre, las esferas actitudinales y conductuales.
- Replantear las funciones del supervisor como líder de equipo, comunicador y motivador.
- Considerar la prevención como una actitud proactiva, estableciendo un agresivo programa de re inducción de todo el personal.
- Utilizar una metodología vivencial en los procesos de capacitación, tanto en los cursos técnicos, de procesos, así como los relacionados al factor humano.
- Preocuparse, si al investigar un accidente, se concluye que el factor humano fue el causante.
Estimado lector, la próxima vez que investigues un accidente, considera que no solo el factor humano es la causa, realice un persistente análisis para ver más allá de lo evidente. Así planteó James Reason su modelo, gracias a un queso.
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